martes, 30 de agosto de 2016

Cáncer Colorrectal y Cribado

Antonio Iñesta. Blog Web2.0 y Salud http://fecoainesta.blogspot.com.es/
      El cáncer de colon en España es el tumor maligno más diagnosticado para la población general en el año 2012 y es la segunda causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres en conjunto.
En los EEUU (2009-2013), el cáncer colorrectal es el cuarto cáncer más comúnmente diagnosticado y es la segunda causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres en conjunto. En todo el mundo, el cáncer colorrectal (2012) es el tercer cáncer más común en los hombres (después del de pulmón y de mama) y el segundo en mujeres, y la cuarta causa principal de muerte por cáncer (después del de pulmón, hígado y estómago), y en los países desarrollados está en segundo lugar, detrás del cáncer de pulmón, como causa de muerte por cáncer, según la Agencia Internacional de la Organización Mundial de la Salud para la Investigación sobre el cáncer (https://www.iarc.fr/).
En general las tasas de mortalidad y de incidencia entre hombres y mujeres han ido disminuyendo en los últimos 20 años, un número de factores pueden ser responsables de la disminución en la incidencia de cáncer colorrectal. Para un cáncer gastrointestinal, un candidato obvio sería un cambio en la dieta. La reducción del consumo de carnes ahumadas y curadas, presumiblemente, ha dado como resultado una menor exposición a las nitrosaminas cancerígenas. Los cambios en el microbioma intestinal son otro candidato obvio. El uso generalizado de los antibióticos probablemente ha llevado a cambios en la flora intestinal, como lo demuestra la disminución de la prevalencia de Helicobacter pylori. Por último, el uso de los antiinflamatorios no esteroideos (como el ácido acetilsalicílico), la terapia de reemplazo hormonal, y las estatinas pueden haber jugado un papel, dada su asociación con la reducción de la neoplasia colorrectal.
Todo lo cual no quiere decir que el cribado no haya tenido ningún efecto sobre la mortalidad por cáncer colorrectal. La disminución más pronunciada en la incidencia de la enfermedad, tanto local y regional en los últimos años puede reflejar los efectos preventivos del aumento de las tasas de polipectomía.
El cribado es clave para la prevención del cáncer colorrectal y se recomienda para los hombres y las mujeres a partir de los 50 años. La detección es la estrategia más eficaz contra el cáncer colorrectal, con la disminución de la ocurrencia y las tasas de mortalidad asociadas con el cáncer colorrectal se observan en los países donde se ha introducido el cribado.
Se han utilizado diferentes estrategias basadas en la población para promover estos programas de cribado, incluyendo estrategias, basada en el sistema, basada en el proveedor, basada en el paciente, y basada en los medios de comunicación. Los elementos clave de un enfoque exitoso basado en la población incluyen la adhesión a los 6 criterios de la IARC (1. Una política explícita de cribado con categorías de edad específicas, métodos de cribado, e intervalos; 2. Una población definida; 3. Un equipo de gestión responsable de la ejecución; 4. Un equipo de salud responsable de las decisiones y la asistencia; 5. Una estructura de garantía de calidad, y 6. Un método para identificar la incidencia de cáncer en la población) y 4 elementos adicionales (una fuente de financiación externa identificada, una política estructurada para resultados de prueba de sangre oculta fecal positiva y casos de cáncer confirmados, actividades de divulgación para el reclutamiento y educación del paciente, y un proceso de recribado establecido).
Las pruebas basadas en heces se utilizan ampliamente en Europa Occidental y Asia, y cada vez más en los EEUU, con la prueba de sangre -la prueba inmunoquímica fecal (FIT)- como el enfoque estándar. Aunque FIT tiene el potencial de reducir la muerte por cáncer colorrectal en un 30 por ciento, se necesitan mejoras con urgencia, ya que aproximadamente un tercio de los cánceres, y más de dos tercios de las lesiones pre-cancerosas, se pierden con esta prueba. La sensibilidad y la precisión de las pruebas se pueden mejorar en gran medida por el uso de las llamadas pruebas moleculares de heces, que detectan moléculas específicas del cáncer llamados biomarcadores, como ADN o proteínas de las células cancerosas que se desprenden de la pared del colon. La FDA de EEUU aprobó recientemente (13/04/16) la primera prueba de detección colorrectal basado en heces que detecta sangre y cambios en el ADN asociados con el cáncer (Epi proColon test) y fue mejor en los ensayos clínicos que FIT para la detección del cáncer colorrectal.
El objetivo del Dream Team de Stand up To cáncer(SU2C) - Dutch Cancer Society(DCS) (http://www.standup2cancer.org/), es mover la prueba molecular altamente sensible para el cáncer colorrectal al siguiente nivel para que pueda estar disponible para los pacientes en la vida cotidiana. El primer objetivo del Dream Team es mejorar las pruebas moleculares basadas en heces mediante el uso de la mejor combinación de ADN asociada a cáncer y/o biomarcadores de proteínas, así que estas pruebas puedan ir desde el nivel individual al cribado poblacional. Esta nueva prueba se comparará directamente con la actual prueba en 10.000 personas que participan en el Programa nacional holandés de cribado poblacional para cáncer colorrectal (https://www.kwf.nl/english/).
Su segundo objetivo será el desarrollo de una prueba molecular de sangre para ADN asociado a cáncer con el fin de mejorar la identificación de los pacientes con cáncer colorrectal en fase inicial que tienen un mal pronóstico, pero no lo saben. Los pacientes en la etapa temprana por lo general no reciben quimioterapia después de la cirugía ya que el 80 por ciento sobreviven a la enfermedad. El Dream Team SU2C-DCS espera que su prueba molecular de sangre identifique el otro 20 por ciento de los pacientes con cáncer colorrectal en etapa temprana, cuya supervivencia puede ser mejorada por quimioterapia después de la cirugía.
Los investigadores del Ludwig (6/07/2016) (http://www.ludwigcancerresearch.org), han diseñado una prueba de detección en sangre para determinar el riesgo de recurrencia del cáncer de colon de un paciente y monitorizar los efectos de la quimioterapia después de la cirugía. Estos han demostrado que los fragmentos de ADN tumoral circulante (ctDNA) en sangre se pueden utilizar para medir el riesgo de recurrencia del cáncer colorrectal y la eficacia de la quimioterapia después de la cirugía. El hallazgo, es un paso importante hacia el desarrollo de una prueba no invasiva y más eficaz para la detección, seguimiento y tratamiento de cáncer.
La decisión de si un paciente con cáncer de colon en estadio II debería ser tratado con quimioterapia adyuvante, después de la intervención, sigue siendo una de las áreas más difíciles en oncología colorrectal. Las evaluaciones se realizan actualmente mediante la combinación de una serie de características clínicas y patológicas. En la actualidad, hasta el 40 por ciento de los pacientes en estadio II se someten a los rigores y riesgos de la quimioterapia adyuvante a pesar de que sólo una pequeña fracción de ellos está destinada a experimentar una recaída del cáncer.
Una prueba ctDNA positiva es un indicador de que las células cancerosas del tumor original se esconden en algún lugar del cuerpo, y se puede utilizar no sólo para determinar el riesgo de recurrencia, sino también como un marcador en tiempo real de los beneficios de la quimioterapia.
En el estudio actual, los ensayos de ctDNA se ajustaron a las mutaciones del cáncer de cada paciente, pero los científicos también están desarrollando una prueba de cribado de ctDNA que cubre las mutaciones del cáncer colorrectal que se producen frecuentemente. Si se desarrolla una prueba genérica de este tipo, podría capturar más del 90 por ciento de los cánceres colorrectales, y eliminaría la necesidad de recuperar y analizar muestras tumorales individuales, lo que ahorraría tiempo, esfuerzo y dinero.
    Una prueba basada en microarrays de expresión génica, ColDx (Almac Diagnostics), fue capaz de identificar con éxito a pacientes con cáncer de colon en estadio II que están en alto riesgo de recurrencia, de acuerdo con los resultados de un estudio de validación publicado en la revista Journal of Clinical Oncology. Actualmente está siendo comercializado por Helomics Corporation bajo el nombre de GeneFx Colon en los Estados Unidos. (http://www.cancernetwork.com/colorectal-cancer/coldx-assay-may-help-refine-prognosis-stage-ii-colon-cancer).

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