viernes, 25 de mayo de 2012

Atención sanitaria frugal, consciente de los costes


En la edición de fin de año The Economist sacó su “The World in 2012” y uno de cuyos artículos “The frugal way, the promise of cost-conscious science” (http://www.economist.com/node/21537051), me encantó. En el mundo desarrollado occidental la ciencia está obsesionada con los superlativos: la medida más exacta del tiempo, la estrella más lejana, la partícula con más alta energía, etc., pero acercarse a lo que representan estos superlativos es muy caro. Más allá de la discusión entre "lo superlativo" y "lo coste-efectivo", está plantearse si la finalidad de la ciencia es generar conocimiento como un bien abstracto, con beneficios impredecibles para la sociedad que paga por ello, o debería pensar más en como servir a necesidades más inmediatas de la sociedad.
La atención sanitaria es un ejemplo. La medicina occidental hace muchas cosas bien, pero el corte en el crecimiento de los gastos como consecuencia de la crisis económica en determinados países, como España, pueden llevar a contracciones selectivas en la cartera de prestaciones y servicios o exclusión de colectivos vulnerables del aseguramiento público, originando inequidades en la Sociedad.
Entonces, ¿cuál debe ser la base para la atención sanitaria asequible? Responder a esta pregunta requiere considerar una atención sanitaria frugal que podría estar más relacionada con la salud pública occidental que con la medicina de alta tecnología. La carrera puede no ser a lo más superlativo, sino más bien a lo más coste –efectivo, a lo más eficiente.
La ciencia que conduce a atención sanitaria asequible para África puede ofrecer algunas de las mejores formas de reducir el coste de la atención sanitaria en el mundo occidental. Fundaciones como la de Gates, Wellcome y otras, ya están desarrollando medicina frugal, y gran parte del gasto sanitario en los países en desarrollo se basa en tecnología que es, por necesidad, frugal – pruebas diagnosticas de bajo coste, manejo de la diabetes u otras enfermedades crónicas o información nutricional por teléfono móvil, ecografías por dispositivos parecidos a móviles (dispositivo de ultrasonidos portatil de GE, el Vscan), etc. Aunque fuerzas poderosas luchan contra las alternativas de bajo coste porque amenazan sus lucrativos negocios.
El cáncer y otras enfermedades crónicas llevarán a la quiebra a los sistemas de atención sanitaria. Se sugiere que una proporción sustancial de la carga mundial del cáncer podría prevenirse mediante la aplicación de los conocimientos existentes sobre el control del cáncer y por la ejecución de programas de detección temprana, de control del tabaco, de vacunación, así como campañas de salud pública para promover la actividad física y el consumo de una dieta más sana.
No se están dedicando esfuerzos para identificar y promover actividades sencillas y que pueden realizar los propios individuos, que disminuirían de forma significativa la aparición o agravamiento de enfermedades crónicas. No se está haciendo lo suficiente para que los ciudadanos se enfrenten a sus prácticas insalubres, peligrosas, inseguras y mórbidas. Todo tiene que solucionarlo el gobierno, y ahora que este no da más de si porque se ha malgastado, robado, prevaricado y volvemos a ser pobres, lo único que se hace es protestar, nadie dice “que puedo yo hacer para mejorar la situación”, toda la culpa la tienen los demás, el gobierno, la banca, la iglesia, los políticos, etc. y no nos acordamos de cuando Becketteamos durante tanto tiempo, pensando que no iba la cosa con nosotros.

viernes, 18 de mayo de 2012

Se consolida “en caso de igualdad el genérico”

Todos sabemos que el mercado de medicamentos genéricos es muy sensible a las decisiones políticas y el Real Decreto-Ley 16/2012, últimamente aprobado y convalidado el 17/05/2012, intenta hacer mucho por los genéricos pero no se si lo va a conseguir. En efecto, este Real Decreto-Ley modifica el artículo 85 de la Ley 29/2006 del medicamento (coloquialmente), estableciendo que la prescripción en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de los medicamentos incluidos en el Sistema de precios de referencia (SPR), se realizará por su principio activo en procesos agudos y la primera vez en crónicos; las siguientes prescripciones en crónicos pueden realizarse por marca siempre que esté en el SPR o sea el de precio más bajo dentro de su agrupación homogénea. En ambos casos, el farmacéutico dispensará el medicamento que tenga menor precio y en caso de igualdad el genérico o biosimilar correspondiente.
Ese “en caso de igualdad” es fundamental para que el consumo de genéricos (y biosimilares) dé un salto importante en el SNS. Aunque el lobby de la industria farmacéutica de marca, que es el que maneja la patronal, está muy inquieto porque con las últimas disposiciones están poniendo en peligro el liderazgo de España en cuanto a crecimiento del gasto farmacéutico, que ocupa el primer lugar de crecimiento en esta década de los mercados farmacéuticos más grandes (España, EEUU, Reino Unido, Alemania, Francia, Japón, Italia, orden por crecimiento 2001- 2010)* y solo en 2010 ha dejado de crecer aunque sigue ocupando el primer lugar.
El lobby de marcas se había puesto en movimiento y una muestra es que la responsable de I+D+i en Economía en una entrevista en Diario Médico (14/05/2012) defiende la marca y no quiere que prime el genérico a igualdad de precio, afirmando sobre el “pequeño problema” existente en relación con el precio del medicamento, los genéricos y las marcas: “Nos preocupa porque está afectando a muchas empresas que hacen investigación e innovación en España”.
Se olvida decir, quizás porque no lo sabe, que la sostenibilidad del sector de los medicamentos genéricos es esencial para garantizar la accesibilidad y asequibilidad de los productos farmacéuticos de hoy en día en los sistemas de salud en el mundo**.
Como saben los estudiosos, la prescripción de genéricos tiene un componente de carácter económico, en concreto el de hacer sitio en los presupuestos de los servicios de salud para que puedan entrar los nuevos medicamentos que van a llenar vacíos en la terapéutica y otro componente educativo (acceso a información no sesgada), relacionado con la educación recibida por los profesionales sanitarios en las facultades.
Los países donde los gobiernos no aplican a largo plazo, una política coherente de genéricos son precisamente los países con las cuotas de volumen de consumo de genéricos más bajo del mercado. Estos sistemas ofrecen menos posibilidades de ahorro para los gobiernos y los precios menos asequibles para los pacientes.
El Real Decreto-Ley 16/2012, se ha aprobado sin modificaciones y se consolida, de momento, “en caso de igualdad el genérico o biosimilar correspondiente”.
*VFA, Statistics 2011. The Pharmaceutical industry in Germany http://www.vfa.de/en/statistics/pharmaceuticalmarket
**IMS Health. Generic medicines: Essential contribuitors of the long-term health of Society [Internet]. IMS: 22 March 2010.
http://www.imshealth.com/imshealth/Global/Content/Document/Market_Measurement_TL/Generic_Medicines_GA.pdf

viernes, 11 de mayo de 2012

Es la transparencia, estúpido

He tenido que poner al día un tema sobre Políticas de medicamentos para un master. Esto significa habitualmente que tienes que buscar las últimas publicaciones que se han producido, revisar si ha habido alguna norma jurídica que se haya aprobado que modifique significativamente tu documento anterior, y revisar los últimos datos publicados relativos al último año. Esto que en cualquier tema se convierte en una tarea normal que no requiere mucho esfuerzo, en el ámbito de los medicamentos supone una tarea que requiere mucho esfuerzo y es desesperante.
Requiere mucho esfuerzo, porque últimamente parece que se está haciendo constantemente una enmienda a la totalidad en el tema legislativo. Ya habíamos incorporado las numerosas modificaciones que el Real Decreto-Ley 9/2011 había hecho a la Ley 29/2006 de medicamentos (abreviadamente), cuando de pronto aprueban el nuevo Real Decreto-Ley 16/2012. Entre estos dos fundamentalmente y los anteriores de 2010, han dejado la Ley 29/2006 hecha unos zorros, ver mis últimos dos comentarios (nunca se como llamar adecuadamente a los post), por eso recomiendo que se vaya al texto consolidado de la ley cuando se lee en el BOE.
Es desesperante porque debido a la falta de transparencia en los datos, achacable a las administraciones sanitarias, es toda una labor de detective encontrar unos datos medianamente fiables. Eso si, si tienes dinero o perteneces al área industria (pagando, of course) tienes acceso a todos esos datos. Es cierto que los datos son de carácter muestral, pero ante el desierto que significa la accesibilidad de datos para el ciudadano normal, es una opción asumible. Estas compañías que hacen estos estudios (prácticamente una de carácter internacional) ya se cuidan mucho de mantener el máximo secreto para sus informes y estos parecen que están hechos “solo para sus ojos” como dicen los americanos en las películas, aunque si interesa por múltiples causas (ya podéis imaginar que ninguna santa), que lleguen a la opinión pública ya se encargan de pasarla a algún vocero (no encuentro otra palabra mas fuerte, robusta, rugosa, para los españoles que no sea un insulto).
Esta falta de transparencia lo personifico en dos temas fundamentalmente, aunque hay más, una es el consumo de medicamentos en hospitales que desde el Informe del Grupo de Trabajo sobre Gasto Sanitario, de septiembre de 2007 y el anterior de 2005 del mismo grupo, correspondiente al periodo 1999 – 2005, prácticamente no existen datos fiables a nivel macro. Estos datos están en manos de las autonomías y según se excusan, nunca llegan a nivel central y por eso no los publican. Y eso que el Real Decreto 1708/2010, de 17 de diciembre, por el que se aprueba el Programa anual 2011 del Plan Estadístico Nacional 2009-2012, obligan a ello. Con los dos epígrafes:
- 5395 Consumo Farmacéutico a través de Recetas Médicas del SNS y del Mutualismo Administrativo.
- 5399 Gasto Farmacéutico de los Hospitales Públicos del SNS.
En mayo de 2012 no se han publicado todavía los datos de hospitales.
La otra es el consumo de genéricos, estos datos sí los tiene el ministerio y es un misterio difícilmente entendible que no los publique. Así en una reseña sobre un Informe de evolución del consumo de medicamentos genéricos presentado en el Consejo Interterritorial del SNS de 18 de abril de 2012, se indicaba que el consumo en envases de medicamentos genéricos en el último año, de enero a noviembre de 2011, aumentó hasta llegar al 33,8 por ciento (rango Andalucía 41,4% - Murcia 20%). Atendiendo a valores, el consumo en este mismo periodo ascendió a más del 14 por ciento del total facturado por el SNS (rango Andalucía maximo % - Murcia mínimo %). Bueno pues este informe completo no es accesible y punto.
Por eso he denominado este comentario rememorando la frase del expresidente Clinton referido a la economía. La transparencia afecta a la credibilidad, a la honradez, al rigor, al respeto a los ciudadanos y si no está presente, perdonen que lo diga, pero parece que está todo contaminado. ¿Lo está?

jueves, 3 de mayo de 2012

Pagad, malditos, copagad

Una de las principales modificaciones que ha traído el Real Decreto Ley 16/2012*, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, es la modificación de los copagos que hasta ahora habían llegado al nivel más bajo de su serie histórica, el 5,7% en 2010 sobre el Importe farmacéutico a PVP (no se sabe todavía el de 2011). Ese 5,7% sobre activos y pensionistas se convierte en un 21,7% sobre activos de Seguridad Social que son los que hasta ahora pagaban copago (inferior al 30% de MUFACE).
La modificación afecta solo a los activos y pensionistas de la Seguridad Social; los pertenecientes a las mutualidades MUFACE, MUJEJU e ISFAS, siguen con su modelo de 30% de copagos por medicamentos para activos y pensionistas, café para todos.
Lo que antes era un copago inferior para activos Seg Social con relación a Mutualidades, ahora es al revés superior para activos Seg Social, 40% en su nivel inferior con un escalado hasta 60%.
Con relación a pensionistas, antes no había copago en Seg Social y un 30% en Mutualidades, ahora es inferior en Seg Social a pesar de que tienen un copago del 10% en dos niveles de renta y un 60% en rentas superiores y un sistema de límites máximos mensuales.

Activos
Seg Social
Pensionistas
Seg Social
Pensionistas Límite máximo
mensual coste
Medicamentos
Mutualidades
Activos y
Pensionistas
Rentas inferiores
a obligación
declaración renta

40%

10%
máximo 8€ mes

80€

30%
Rentas superiores
a obligación
declaración renta

50%

10%
máximo 18€ mes

180

30%
Rentas = o >
a 100.000€
60%
60%
máximo 60€ mes
100
30%
MED aportación reducida
10%
10%



Nota: No se incluyen pensiones no contributivas y parados larga duración
Imaginemos un matrimonio con un niño con asma, los dos activos uno en Seg Social y otro en Mutualidades. En el cuadro siguiente se vería lo que pagaría mensualmente como copago dependiendo que estuviera en la cartilla de uno o de otro, una diferencia incremental de un 152% más en copago.

Precio
menor
Copago activo Seg Social 50%, declara renta, salvo apor red
Copago Mutualidad 30%
Salbutamol 100mcg susp*
3,12 €
0,312
0,936
Singulair 4 mg 28 comp.*
42,98
4,298
12,894
Budesonida 50 mcg nebuliz 200 dosis (cada 3 meses)
4,06
0,68
(2,03/3meses)
0,229
(1,218/3)
Amoxicilina 250 mg/5 ml polvo susp (cada 3 meses)
2,29
0,38
(1,15/3meses)
0,229
(0,687/3)
Pagado por paciente

5,67
14,288
 * aportación reducida de un 10%
Si se trata de un matrimonio, ambos pensionistas, uno de Seg Social y otro de Mutualidades, tienen hipertensión arterial e hipercolesterolemia y suponemos misma medicación, hay una diferencia incremental de un 196,2% más en copago.

Precio menor
Copago Seg Social
Pens 10%, decl renta
Copago Mutualidad 30%
Enalapril + Hidroclorotiacida
20/12,5 mg 28 comp

2,45 €

0,245

0,735
Simvastatina 20 mg 28 comp.
2,11
0,211
0,633
Acido acetilsalicilico 100 mg 30 comp
1,45
0,145
0,435
Calcio/Vitamina D3 30 sob
8,02
0,802
2,406
Pagado por paciente

1,403 €
4,209

Creo que es razonable exigir nos expliquen porqué se producen esas diferencias entre Seg Social y Mutualidades. Antes de este cambio también era exigible y no se ha producido y ahora mucho más por las restricciones existentes.
Este modelo de limites máximos mensuales a los copagos y devolución semestral va a obligar a digitar el numero de identificación del paciente que junto con el copago realizado incluido en la factura de la farmacia, permitirá a los servicios autonómicos de salud hacer esas devoluciones a los seis meses, si ha lugar.
Dudo que estas medidas supongan este ahorro de 3550 millones de euros que se asignan a correspondientes sobre prestación farmacéutica incluidas en el Real Decreto-Ley, y esta duda está fundada cuando no es accesible la memoria económica pormenorizada del Real Decreto-Ley.
Sed felices, la vida nos la van a hacer más corta y costosa.