domingo, 29 de mayo de 2016

Dos Anticuerpos monoclonales y un inhibidor aprobados

Antonio Iñesta. Blog Web2.0 y Salud http://fecoainesta.blogspot.com.es/
      He identificado tres nuevos medicamentos comercializados más, y en la comunicación de hoy los trataré: Atezolizumab un anti PD-L1 con grandes potencialidades, Obiltoxaximab un anti ántrax, y Venetoclax un inhibidor selectivo de BCL-2, de molécula pequeña y biodisponible por vía oral,.
Atezolizumab (Tecentriq, Roche Holding AG) AcM humanizado (FDA fecha aprobación 18/5/2016, BLA 761034, No en EMA), Código ATC: no asignado. Inhibidor del antígeno CD274, anticuerpo monoclonal anti PD-L1 (proteina de muerte programada ligando 1). La PD-L1 puede ser expresada sobre las células tumorales y/o células del sistema inmune infiltrantes del tumor. Atezolizumab está diseñado para unirse directamente a PD-L1 expresada en las células tumorales y las células inmunes infiltrantes del tumor, bloqueando sus interacciónes con los receptores de PD-1 y B7.1*. Mediante la inhibición de PD-L1, atezolizumab puede permitir la activación de células T. Atezolizumab también puede afectar a las células normales.
*B7 (=CD80) consta de dos cadenas idénticas con dos dominios de tipo Ig. Se expresa exclusivamente en células presentadoras de antígeno capaces de estimular a linfocitos T. Se puede presentar en dos versiones estructuralmente parecidas, denominadas B7.1 y B7.2.
Está indicado para el tratamiento de personas con carcinoma urotelial metastásico o localmente avanzado que tuvieron progresión de la enfermedad durante o después de la quimioterapia basada en platino en el plano metastásico, o cuya enfermedad empeoró dentro del plazo de 12 meses desde la recepción de la quimioterapia basada en platino antes de la cirugía (neoadyuvante) o después de la cirugía (adyuvante).
Esta indicación se aprobó en virtud de la aprobación acelerada en base a la tasa de respuesta tumoral y la duración de progreso. La continuidad de la aprobación para esta indicación puede estar supeditada a la verificación y descripción de beneficio clínico en un ensayo clínico de confirmación.
La FDA de Estados Unidos (11/04/2016) también ha aceptado la solicitud de BLA (solicitud de licencia biológica) de Roche para atezolizumab y ha concedido Revisión Prioritaria para el tratamiento de personas con cáncer de pulmón de células no microcítico localmente avanzado o metastásico cuya enfermedad expresa la proteína PD-L1, tal como se determina mediante una prueba aprobada por la FDA, y que han progresado durante o después de quimioterapia a base de platino.
Registrada para: Cancer de vejiga
Preregistro: Cáncer de pulmón de células no microcíticas
Fase 3: Cancer de mama; Cancer renal
Fase 2: Cancer colorectal; Sarcoma de tejido blando; Tumores sólidos
Fase 1 / 2: Linfoma difuso de celulas B grandes; Linfoma folicular
Fase 1: Malignidades hematologicas; Melanoma maligno; Mieloma Multiple; Sindromes mielodisplásicos
Obiltoxaximab (Anthim, Elusys Therapeutics Inc) AcM quimérico (FDA fecha aprobación 18/3/2016 BLA 125509, No en EMA). Código ATC: no asignado.
Obiltoxaximab es un anticuerpo monoclonal que se une al antígeno protector (PA) componente de Bacillus anthracis. Obiltoxaximab inhibe la unión de PA a sus receptores celulares, impidiendo la entrada intracelular del factor letal de ántrax y factor edema, los componentes de la toxina enzimática responsables de los efectos patógénicos de la toxina del ántrax.
Está indicado en pacientes adultos y pediátricos para el tratamiento del ántrax por inhalación debida a B. anthracis en combinación con fármacos antibacterianos adecuados y, para la profilaxis de ántrax por inhalación cuando las terapias alternativas no están disponibles o no son apropiados.
Venetoclax (Venclexta, Abbvie Inc) (FDA fecha aprobación 11/4/2016 New molecular entity (NDA 208573); No en EMA) Código ATC: no asignado.
Venetoclax es un inhibidor selectivo, de molécula pequeña biodisponible por vía oral, de BCL-2 (proteína 2 de la leucemia/linfoma de células B) una proteína anti-apoptótica. La sobreexpresión de BCL-2 se ha demostrado en células de leucemia linfocítica crónica donde este media la supervivencia de células tumorales y se ha asociado con la resistencia a agentes quimioterapéuticos.
Venetoclax ayuda a restaurar el proceso de la apoptosis uniéndose directamente a la proteína BCL-2, desplazando a las proteínas pro-apoptóticos como BIM (miembro de la familia de proteínas BCL-2), disparando la permeabilización de la membrana mitocondrial externa y la activación de las caspasas. En estudios no clínicos, venetoclax ha demostrado actividad citotóxica en las células tumorales que sobreexpresan BCL-2.
Está indicado para el tratamiento de pacientes con leucemia linfocítica crónica con deleción 17p, detectada por una pueba aprobada por la FDA, que han recibido al menos un tratamiento previo.
Esta indicación se aprobó en virtud de la aprobación acelerada basada en la tasa de respuesta global. La Continuidad de la aprobación para esta indicación puede estar supeditada a la verificación y la descripción de beneficio clínico en un ensayo de confirmación.

jueves, 26 de mayo de 2016

Los Inhibidores y AcM identificados más recientes

Antonio Iñesta. Blog Web2.0 y Salud http://fecoainesta.blogspot.com.es/
     He identificado tres medicamentos más, comercializados y en la comunicación de hoy los trataré: Palbociclib un inhibidor de la CDK 4 y 6, Pegaptanib un inhibidor del VEGF extracelular, y Daclizumab un AcM humanizado antagonista del receptor de la IL-2, este último aunque sigue comercializado en EEUU fue suprimido por EMA.
Palbociclib (Ibrance, Pfizer Inc) (FDA Approval: 3/2/2015, No en EMA). Código ATC: L01XE33. Palbociclib es un inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina (CDK) 4 y 6. La Ciclina D1 y CDK4/6 son vías de señalización corriente abajo que conducen a la proliferación celular. In vitro, palbociclib reduce la proliferación celular de líneas celulares de cáncer de mama del receptor de estrógeno (ER) positivo, mediante el bloqueo de la progresión de la célula a partir de la fase G1 a la S del ciclo celular.
El tratamiento de líneas celulares de cáncer de mama con la combinación de palbociclib y antiestrógenos conduce a la disminución de la fosforilación de la proteína retinoblastoma (Rb) que resulta en reducción de la expresión y la señalización de E2F, y el aumento de la detención del crecimiento en comparación con el tratamiento con cada fármaco solo. Los estudios in vivo utilizando un modelo de xenoinjerto de cáncer de mama ER-positivo derivado del paciente, demostró que la combinación de palbociclib y letrozol aumentó la inhibición de la fosforilación de Rb, de la señalización corriente abajo y el crecimiento tumoral en comparación con cada fármaco solo.
Está indicado para el tratamiento de cáncer de mama avanzado o metastásico receptor de hormonas (HR) -positivo, y receptor 2 factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) –negativo, en combinación con:
• letrozol como terapia endocrina inicial en mujeres posmenopáusicas, o
• fulvestrant en mujeres con progresión de la enfermedad después de la terapia endocrina, aprobado por FDA 19/2/2016).
La indicación en combinación con letrozol está aprobada bajo la aprobación acelerada basada en la supervivencia libre de progresión. La aprobación continua para esta indicación puede estar supeditada a la verificación y la descripción de beneficio clínico en un ensayo de confirmación.
Pegaptanib Sodico (Macugen, Valeant Pharms LLC y Pfizer) (autorizado por EMA el 31/01/2006 y por FDA el 17/12/2004 como NDA 021756 y New molecular entity; en España comercializado por Pharmaswiss Ceska Republika, S.R.O. para Uso Hospitalario). Código ATC: S01LA03. Pegaptanib es un oligonucleótido modificado y pegilado que adopta una forma tridimensional que le permite unirse al Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular (VEGF) extracelular, inhibiendo su actividad. El VEGF es una proteína secretada que induce la angiogénesis, la permeabilidad vascular y la inflamación; se cree que todos estos procesos contribuyen a la progresión de la forma exudativa (húmeda) de la degeneración macular asociada a la edad.
Macugen está indicado para el tratamiento de la degeneración macular neovascular (exudativa) asociada a la edad en adultos.
Daclizumab (Zenapax, Hoffman-La Roche) AcM humanizado (autorizado por FDA como Biologics License Application 103749 el 10/12/1997; Suprimida en EMA en 26/02/1999), Código ATC: L04AC01.
Daclizumab funciona como un antagonista del receptor de Interleuquina-2 (IL-2) que se une con alta afinidad a la subunidad alfa o Tac del complejo receptor de IL-2 de alta afinidad e inhibe el enlace y la actividad biológica de IL-2. El enlace de Daclizumab es altamente específico para Tac, que se expresa en linfocitos activados pero no en reposo. La administración de Daclizumab inhibe la activación mediada por IL-2 de linfocitos, una vía fundamental en la respuesta inmune celular implicado en el rechazo de aloinjertos.
Daclizumab está indicado para la profilaxis del rechazo agudo de órganos en pacientes que reciben trasplantes renales. Se utiliza como parte de un régimen inmunosupresor que incluye ciclosporina y corticosteroides. No se ha demostrado la eficacia de Daclizumab para la profilaxis del rechazo agudo en los receptores de otros aloinjertos de órganos sólidos.

miércoles, 11 de mayo de 2016

Conjugados anticuerpo-medicamento

Antonio Iñesta. Blog Web2.0 y Salud http://fecoainesta.blogspot.com.es/
     Los medicamentos quimioterapéuticos convencionales no localizan selectivamente los tumores. Debido a que los anticuerpos monoclonales (AcM) se unen específicamente a células que expresan su antígeno relacionado, representan "vehículos" ideales para aplicaciones que requieren la administración de un fármaco (p.ej., un medicamento muy tóxico) específicamente en el sitio del tumor. Usando diversas estrategias de enlace, los AcM se pueden conjugar a una variedad de fármacos citotóxicos o “cargas útiles”.
Los Conjugados anticuerpo-medicamento (ADC) son una clase de anticuerpos terapéuticos producidos en el laboratorio por la unión química de AcM, o fragmentos de anticuerpos, a una sustancia tóxica para causar la destrucción de las células cancerosas. La porción anticuerpo de la ADC le permite unirse a una molécula diana que se expresa en la superficie de las células cancerosas. La sustancia tóxica puede ser un veneno, tal como una toxina bacteriana; un fármaco de molécula pequeña; o un compuesto radiactivo. Una vez que un ADC se une a una célula de cáncer, es absorbido por la célula y la sustancia tóxica mata a la célula.
Una vez asumido en las células tumorales que expresan el antígeno afin, estos medicamentos son liberados a partir de los ADC. Estos medicamentos pueden matar a las células tumorales a través de sus mecanismos citotóxicos establecidos. Alternativamente, los anticuerpos se pueden fusionar directamente a citoquinas; estos conjugados anticuerpo- medicamento pueden actuar extracelularmente mediante el reclutamiento de células inmunes citotóxicas al sitio del tumor, por lo tanto indirectamente matando las células tumorales. El esquema habitual es:  
Tipo de Anticuerpo:      Enlazador:            Citotoxina:
Vehiculos anticuerpo (Antibody vehicles)
En la mayoría de casos, los anticuerpos se utilizan en formato IgG. Como resultado de su capacidad para interactuar con el receptor neonatal Fc (FcRn), IgG completos tienen una larga semivida en sangre, y esto les permite la extravasación fuera de los vasos sanguíneos y difundirse en la masa tumoral. Aunque el IgG completo tiene muchas ventajas, para ciertos tipos de cargas útiles se pueden preferir los fragmentos más pequeños de anticuerpos.
Enlazadores (Linkers)
Una variedad de enlazadores pueden conectar un anticuerpo al fármaco de elección. Los conectores más utilizados se basan en los enlaces amida (enlazadores peptídicos), enlaces disulfuro o hidrazonas. Una vez dentro de la célula, cada enlazador es escindido por un mecanismo específico.
En contraste con los fármacos citotóxicos que necesitan ser conjugados químicamente a un anticuerpo, los conjugados de citoquina-anticuerpo se pueden producir simplemente como proteínas de fusión.
Cargas útiles (Payloads)
Para asegurarse de que la muerte de células tumorales puede ser mediada a dosis aceptablemente bajas de conjugados anticuerpo-fármaco, se utilizan normalmente agentes citotóxicos muy potentes. La primera generación de ADC usó citotoxinas, tales como la antraciclina, doxorrubicina o metotrexato. Aunque estas citotoxinas funcionaban bien cuando se administraban como quimioterapia estándar, se ha demostrado que tienen potencia insuficiente a bajas concentraciones cuando se conjuga con un AcM.
Las citotoxinas actuales tienen mucha mayor potencia y se pueden dividir en tres grupos principales: auristatinas, maitansinas y caliqueamicinas. Los dos primeros seleccionan como dianas células que se dividen rápidamente al interferir con las diferentes partes del ciclo celular, mientras que las caliqueamicinas, junto con grupos menos utilizados de citotoxinas inducen daño en el DNA. Independientemente del mecanismo que mata las células, las citotoxinas dan como resultado la muerte de células de cáncer por inducción de apoptosis.
Brentuximab vedotina (Adcetris, Takeda Pharma A/S), (autorizado por EMA 25/10/2012, Uso hospitalario en España; FDA lo ha aprobado el 19/08/2011 como BLA (Biologics License Applications) 125388); Código ATC: L01XC12. Tratado anteriormente en el Blog 10/12/2015
Tipo de Anticuerpo: Ac Quimérico          Enlazador: Catepsina escindible valina-citrulina       Citotoxina: monometilauristatina E (MMAE)
Es un Anticuerpo Monoclonal Quimérico conjugado (ADC) que libera un fármaco antineoplásico (MMAE) que origina selectivamente la muerte celular apoptótica de las células tumorales que expresan CD30. La unión del ADC a CD30 sobre la superficie celular inicia la incorporación del complejo ADC-CD30, que se desplaza luego al compartimento lisosomal. Dentro de la célula, se libera una sola especie activa definida, la MMAE (potente antimitótico), mediante escisión proteolítica. La unión de la MMAE a la tubulina altera la red de microtúbulos del interior de la célula, induce a la detención del ciclo celular y origina la muerte apoptótica de la célula tumoral que expresa CD-30.
En pacientes adultos con linfoma de Hodgkin CD30+ en recaída o refractario después de trasplante autólogo de células madre o después de al menos dos tratamientos previos cuando el trasplante autólogo de células madre o la poliquimioterapia no es una opción terapéutica. Tambien en pacientes adultos con linfoma anaplásico de células grandes sistémico en recaída o refractario.
Trastuzumab emtansina en España, en EEUU Ado-trastuzumab emtansine (Kadcyla, Genentech) (aprobado por EMA el 15/11/2013, Uso hospitalario en España; FDA lo ha aprobado como BLA 125427 el 22/02/2013), código ATC: L01XC14. Blog 27/06/2015
Tipo de Anticuerpo: AcHumanizado;      Enlazador: (4-[N-maleimidometil] ciclohexano-1-carboxilato);       Citotoxina: DM1
Trastuzumab emtansina, es un conjugado anticuerpo-fármaco dirigido contra HER2 que contiene trastuzumab el anticuerpo monoclonal humanizado anti-HER2, unido mediante enlace covalente al inhibidor microtubular DM1 (un derivado de maitansina) a través del enlace tioéter estable MCC (4-[N-maleimidometil] ciclohexano-1-carboxilato). Emtansina representa el complejo MCC-DM1. Cada molécula de trastuzumab está conjugada con una media de 3,5 moléculas de DM1. La conjugación de DM1 a trastuzumab confiere selectividad al agente citotóxico por las células de tumores que sobreexpresan HER2, lo que potencia el transporte intracelular de DM1 directamente hacia el interior de las células malignas. La unión a HER2 causa la internalización de trastuzumab emtansina mediada por el receptor y la consiguiente degradación en lisosomas, lo que da lugar a la liberación de catabolitos citotóxicos que contienen DM1.
Está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de mama HER2 positivo localmente avanzado irresecable o metastásico, que han recibido previamente trastuzumab y un taxano por separado o en combinación. Los pacientes deben reunir los requisitos siguientes:
● haber recibido tratamiento previo para la enfermedad localmente avanzada o metastásica, o
● haber manifestado recurrencia de la enfermedad durante el tratamiento adyuvante o en los seis meses siguientes a su terminación.
90Y-Ibritumomab tiuxetan (Zevalin, Spectrum Pharmaceuticals B.V.) (autorizado por EMA 16/01/2004, en España de Uso hospitalario; FDA lo ha aprobado el 19/02/2002 como BLA 125019), código ATC: V10XX02. Blog 11/12/2015. Zevalin se suministra en forma de equipo para la preparación de ibritumomab tiuxetan marcado con itrio -90.
Tipo de Anticuerpo: Ac Murino   Enlazador: covalentemente unido     Citotoxina: tiuxetan marcado con Itrio-90
Es un radioinmmunoconjugado específico para el antígeno CD20 (cluster de diferenciación 20) que se localiza en la superficie de los linfocitos B malignos y normales. El tiuxetan quelato, que se une fuertemente al Y-90, está enlazado covalentemente al ibritumomab. El ibritumomab tiuxetan marcado con itrio-90 (Y-90) se une específicamente a los linfocitos B que expresan el antígeno CD20, incluidas las células malignas. El isotopo itrio-90 es un emisor β puro con un alcance medio de 5 mm aproximadamente. Esto le otorga su capacidad de destruir las células diana y las células vecinas.
Marcado con itrio-90 está indicado como tratamiento de consolidación después de la inducción de la remisión en pacientes con linfoma folicular no tratados anteriormente. Marcado con itrio-90 también está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con linfoma non-Hodgkin folicular de células B CD20+ en recaída o refractario a rituximab.

martes, 3 de mayo de 2016

Anticuerpos monoclonales más recientes

Antonio Iñesta. Blog Web2.0 y Salud http://fecoainesta.blogspot.com.es/
      Tengo identificados unos 190 productos entre Anticuerpos monoclonales, Inhibidores de las proteína quinasas, Proteinas de fusión, Bloqueantes del crecimiento tumoral y Otros, de los cuales un poco más de la mitad ya están comercializados en EEUU y/o en la UE y el resto están en fases 1/2/3 de ensayo clínico o en preregistro. Voy a seguir a estos últimos de forma periódica, identificando cuando se comercializan o se hacen accesibles por cualquier procedimiento. Aunque es complejo y a veces extenuante seguirlos, voy a hacerlo por razones que ya he explicado anteriormente, que los dioses me asistan. En la comunicación de hoy trataré tres anticuerpos monoclonales humanizados, dos de ellos no tratados anteriormente y otro el pembrolizumab que surge con unas posibilidades muy prometedoras.
Ixekizumab (Taltz, Eli Lilly and Co) AcM Humanizado (autorizado por FDA el 22/03/2016 como Biologics License Application 125521; No en EMA) Código ATC: no asignado. Anticuerpo monoclonal que se une selectivamente con la citoquina interleucina 17A (IL-17A) e inhibe su interacción con el receptor de IL-17. La IL-17A es una citoquina natural que participa en las respuestas inflamatorias e inmunes normales. Ixekizumab inhibe la liberación de citoquinas proinflamatorias y quimiocinas. Está indicado para el tratamiento de adultos con psoriasis en placas moderada a grave que son candidatos a terapia sistémica o fototerapia.
Pembrolizumab (Keytruda, Merck Sharp & Dohme Limited) AcM Humanizado (autorizado por EMA el 17/07/2015; en España comercializado, de Uso hospitalario; FDA autorizado el 4/9/2014 como Biologics License Application 125514), Código ATC: L01XC18. Ya tratado en el Blog de 13 de diciembre de 2015. Es un anticuerpo bloqueante del receptor de muerte programada-1 (PD-1, que restringe la actividad del sistema inmunitario), pertenece al grupo de 'inhibidores de puntos de control inmunitarios' (immune checkpoint inhibitors); elimina este freno en el sistema inmune, lo que permite a ciertas células inmunitarias atacar a tumores. Está indicado para el tratamiento de: melanoma avanzado (irresecable o metastásico) en adultos y ciertos tipos de cáncer de pulmón (NSCLC, non-small cell lung cancer) metastásico cuyos tumores expresan PD-L1 como se determina mediante un test aprobado por la FDA y que tienen progresión de la enfermedad con o después de quimioterapia a base de platino.
En 2/11/2015, la FDA aceptó la Designación de Terapia Innovadora (Breakthrough Therapy Designation) para pembrolizumab (Keytruda), para el tratamiento de pacientes con cáncer colorrectal metastásico con alta inestabilidad de microsatélites (MSI-H), basado en datos de un ensayo en Fase 2 para evaluar la actividad de pembrolizumab en los cánceres con inestabilidad de microsatélites, una característica bien establecida vista en las células con ciertos tipos de defectos de reparación del ADN (reunión anual en 2015 de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) annual meeting y publicado en el New England Journal of Medicine). Recibió anteriormente este estatus para melanoma avanzado y cancer de pulmón no microcítico avanzado (NSCLC).
En 19/04/2016, en un pequeño ensayo clínico, más de la mitad de los pacientes con una forma agresiva de cáncer de piel llamado carcinoma de células de Merkel respondió a pembrolizumab que refuerza la respuesta inmune contra el cáncer http://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2016/pembrolizumab-merkel-cell En general, las respuestas han sido de mayor duración que las que normalmente se observan en pacientes con este tipo de cáncer muy raro que han recibido quimioterapia (publicado simultanemente el 19 de abril de 2016 en la reunión anual de la American Association for Cancer Research (AACR) en New Orleans, y en el New England Journal of Medicine). Alrededor del 80 por ciento de los carcinomas de células de Merkel están asociados con la infección por un virus llamado poliomavirus de células de Merkel (MCPyV). El otro gran factor de riesgo es la exposición a los rayos ultravioletas del sol, que pueden dañar las células que se encuentran en las capas superiores de la piel. En comparación con el melanoma maligno, el carcinoma de células de Merkel tiende a extenderse de manera más agresiva y es varias veces más probable que sea letal que el melanoma.
En situación de Preregistro: cancer de cabeza y cuello
Ensayo clínico Fase 3: cáncer de mama; cancer colorectal; cancer gastrico; mieloma multiple; cancer esofágico; cancer urogenital
Fase 2: carcinoma adrenocortical; cancer de vejiga; cancer de hueso; metastasis cerebrales; linfoma difuso de celulas B grandes; linfoma folicular; neoplasias de células germinales y embrionarias; enfermedad de Hodgkin; cancer inflamatorio de mama; carcinoma de células de Merkel; linfoma Non-Hodgkin; cancer ovarico; papilomatosis respiratoria recurrente; sarcoma de tejido blando; tumores solidos; timoma; diabetes mellitus tipo 2
Fase 1/2: leucemia linfocitico cronico; glioblastoma; glioma; cancer de prostata; cancer renal
Fase 1: malignidades hematologicas
Reslizumab (Cinqair, Teva Respiratory Llc) AcM Humanizado (autorizado por FDA el 23/3/2016 como Biologics License Application 761033, No en EMA) Código ATC: R03DX08. Reslizumab es un antagonista de la interleucina-5 (IgG4, kappa). IL-5 es la principal citoquina responsable del crecimiento y la diferenciación, el reclutamiento, la activación y supervivencia de los eosinófilos. Reslizumab se une a IL-5, inhibiendo la bioactividad de IL-5 mediante el bloqueo de su unión a la cadena alfa del complejo receptor IL-5 expresado en la superficie de los eosinófilos. La inflamación es un componente importante en la patogénesis del asma. Múltiples tipos de células (por ejemplo, mastocitos, eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, linfocitos) y mediadores (p.ej., histamina, eicosanoides, leucotrienos, citoquinas) están implicados en la inflamación. Reslizumab, mediante la inhibición de IL-5 de señalización, reduce la producción y la supervivencia de los eosinófilos; sin embargo, el mecanismo de acción de reslizumab en el asma no se ha establecido definitivamente. 
  Reslizumab está indicado para el tratamiento adyuvante de mantenimiento de pacientes con asma grave mayores de 18 años, y con un fenotipo eosinofílico. No está indicado para: - tratamiento de otras condiciones eosinofílicas; - alivio del broncoespasmo agudo o estado asmático